陈利春医生的科普号

人工全髋关节置换术的并发症，有些是该手术所特有的，而有些是在任何老年人的大手术后都会出现的。神经麻痹、关节积血肿胀、深静脉血栓形成、肺动脉血栓栓塞发生在手术后早期。假体松动、假体断裂、骨溶解是晚期并发症，一般发生在初次手术成功后数年内。感染、脱位以及假体周围的骨折，可以根据情况不同，可以发生在术后的早期或者晚期，以及其他时期。神经损伤坐骨神经、股神经、腓神经的神经损伤，可以是因为手术时器械的直接外伤，或下肢的牵引，或软组织牵开器械的压迫，手术肢体位置的调整，以及手术后肢体延长，也可以因为骨水泥热灼伤或压迫引起损伤。根据报道，首次髋关节置换是神经损伤的发生率大概在0.7%～3.5%。Amstutz报道，翻修手术神经损伤率会增高到7.5%。1.坐骨神经和腓总神经损伤的处理出现坐骨神经和腓总神经损伤的病人应该将其足部固定，踝关节背伸位，以预防发生固定性的马蹄足畸形。尽管神经功能完全恢复并不多见，但大多数患者总能恢复一部分功能。运动功能尚存且住院期间有部分恢复的，表示预后良好，很少需要坐骨神经检查。如果6周后没有恢复，或怀疑有骨水泥或穿过髋臼的螺钉压迫坐骨神经时，可以考虑探查神经手术。髋臼的CT扫描有助于显示造成神经损伤的位置。2. 股神经损伤的处理股神经损伤比较少见，术后早期容易被忽略。股神经位于关节囊的前面，仅有髂腰肌和肌腱与关节囊相隔。它可以被置于髂腰肌前方的牵开器所损伤，也可以在切除前髋关节的前方关节囊时或牵开股骨磨锉髋臼时造成损伤。另外，严重的髋关节屈曲挛缩矫正后，也可能出现股神经的牵拉麻痹。股神经损伤恢复的预后相对于坐骨神经来说是比较好的。但是在如果股神经被嵌压在突出的骨水泥中，那么它的预后不良。如果股四头肌的力量比较弱，可以戴膝关节支具来保护膝关节，防止在行走时膝关节打软和摔倒。深静脉血栓形成及肺栓塞（一）临床表现人工全髋关节置换术可以造成静脉损伤、静脉血流缓慢及血液的高凝状态，使患者容易形成血栓，如不采取有效的预防措施，将导致深静脉血栓形成的高发生率。国内吕厚山教授等1997年首先报道了人工全髋关节置换术后未预防组DVT发生率约为40%，近端深静脉血栓形成的发生率为17%。余楠生等报道，2001～2005年髋关节置换术后经过抗凝预防，血栓形成的发生率仍可达到20.6%。有50%～80%的深静脉血栓形成的患者可以没有临床症状和临床表现，但是由于它会并发致命性的肺动脉栓塞，以及远期下肢深静脉功能不全，造成很大的危害。及时发现和治疗有赖于对疾病状态的早期发现和正确的诊断。深静脉血栓形成一般都比较起病比较急，患肢会肿胀、发硬、疼痛，活动后会加重，血栓的部位压痛，沿血管可以扪及条索状物，血栓远端肢体或整个肢体肿胀，皮肤呈现出青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，甚至会出现静脉性的坏疽。血栓延伸至下腔静脉的时候，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均可能会出现明显的水肿。（二）辅助检查血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homan征（直腿伸踝试验）以及Neuhof征（压迫腓肠肌试验）阳性。深静脉血栓形成的辅助检查，包括加压超声成像、彩色多普勒超声、放射性核素血管扫描检查、螺旋CT的静脉造影、静脉造影X光透视、血液中的D-二聚体的检测等。其中静脉造影是确诊的“金标准”，但这种检查是有创的检查，而且花费的费用比较高。螺旋CT静脉造影是近些年出现的新的检查确诊方法，可以同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉的情况。DVT脱落后会经过右房室，导致相应直径的肺动脉分支栓塞，肺动脉栓塞发生后可以有症状，也可以没有症状，少数可发展为致死性的肺动脉栓塞。胸膜炎样胸痛是肺动脉栓塞最常见的症状，往往突然发作，而且迅速出现进行性的呼吸功能，因为肺动脉分支受阻，肺部供血不足，造成通气供血比例失调，严重会导致患者的晕厥，甚至休克。胸部X光片常见双肺纹理分布不均、肺动脉段膨隆、肺梗死、右侧的房室增大以及胸膜渗出，但是这些并不是肺动脉栓塞的特异性表现。血气分析常常有低氧血症的表现，心电图可有右心室负荷过重的表现，即三导联出现倒置的Q波。放射性核素肺扫描检查表现肺的通气和血流比的异常。螺旋CT肺动脉造影的敏感性和特异性都非常高，可以达到95%，成为最近临床上急性肺动脉栓塞的一线筛选方法。另外，还有肺血管造影、超声心动图以及血浆D-二聚体检测等。（三）常规预防措施1. 深静脉血栓形成和肺动脉栓塞的基本措施有术中避免静脉损伤，术后鼓励患者尽快开始足、趾的主动活动，并多做深呼吸及咳嗽动作，提高肺部的通气量，尽可能早期离床活动。2. 机械性预防措施包括：足底静脉泵、间歇充气加压装置以及逐级加压弹力袜。临床试验中，抗拴药物的疗效优于非药物预防措施，因此不建议单独使用非药物预防。3. 药物预防治疗措施目前临床常用有3种方法：（1）术前12小时或手术后12～24小时（硬膜外导管拔出后2～4小时）开始进行皮下注射常规剂量低分子肝素，或手术4～6小时开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。（2）戊聚糖钠2.5mg，术后6～8小时开始应用。（3）术前或术后当晚应用维生素K拮抗剂，如华法林、双香豆素类的抗凝药物，用药剂量需要做监测，维持凝血酶原时间国际标准化比值在2.0～2.5，不要超过3.0。上述任何一种抗凝方法的用药时间一般不少于7～10天，不推荐联合用药。一旦手术后患者出现DVT，应立即请相关科室会诊，及时给予治疗剂量的抗凝药物，并应注意预防血栓脱落发生PTE感染（一）病因人工关节置换术的术后感染通常是灾难性的。在带有金属植入物的患者感染率较高且难以根治的部分原因，可能是由于细菌在生物材料表面的生物膜中生长所造成的，这种生物膜被固定在金属表面，阻隔了机体的防御系统和抗生素，不容易杀灭这些细菌，所以有时严重的感染时需要把假体取出，才能把感染灶彻底的清除。（二）预防严格手术操作和手术室环境对预防感染至关重要。建议使用防水的手术衣和治疗巾，进行铺单，建议戴双层的手套。手术中轻柔地夹持组织，尽量缩小死腔，并减少血肿的形成尤其重要。通过限制经过手术间的走动，应用层流手术间以及手术者穿戴封闭式的排气手术衣来进一步减少空气中的细菌处理。减少围手术期感染的另一个重要因素是术前常规预防性应用抗生素。一般在切皮开刀之前的半小时就应该给予二代头孢类的抗生素如头孢呋辛。大部分人工关节置换术后感染是由革兰阳性球菌引起的，尤其是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，虽然这些细菌引起感染的发生率大致维持稳定，但它们的毒性是越来越大。对甲氧西林耐药，在许多医疗中心已经非常常见。 葡萄球菌合成多糖蛋白复合物的能力，目前被认为是高毒力的标记。然而感染的总体发生率并不高，因此常规预防性应用除头孢类和半合成青霉素以外的抗生素似乎并不合格。革兰阴性菌感染常见于血源性感染，尤其是源于泌尿道的感染。混合性感染一般见于窦道开放后的多重感染。手术后早期出现不明原因的寒颤、高热（连续三天超过38.5度）、伤口局部红肿、疼痛、压痛，局部皮温增高，都应高度考虑警惕手术后感染的可能性。（三）处理术后早期感染发生后的处理原则：留取标本做细菌培养和抗生素药敏试验，指导调整抗生素的应用；如果仅仅是浅表的感染，切忌行关节穿刺，以免污染关节深部，应尽早在手术室，严格无菌条件下，逐层地进行探查，对感染坏死组织进行清理；如果感染确实是表浅性的，可用大量含抗生素的生理盐水彻底冲洗伤口，放置负压引流装置，松松地间断缝合伤口。如果感染已经扩散至关节腔，用含抗生素的生理盐水彻底冲洗伤口后，清除所有的坏死、肉芽组织，而且关节必须脱位以使清创更为彻底，其衬垫应该取下以清除界面上的肉芽组织，甚至有时要更换髋臼的聚乙烯衬，以及股骨柄上的人工股骨头，无论是陶瓷的亦或是金属性的。假体的稳定性应该仔细进行测试，只有没有松动表现的假体才能允许原位保留，反复取留取液体组织进行培养和送病理检查。伤口中可以放入抗生素链珠，以使局部维持有高浓度的抗生素。但抗生素链珠在伤口中放置的时间不能超过2周，否则因为有纤维组织长入而难以取出。另外，根据细菌培养和药敏试验来确定合适的抗生素。根据伤口愈合情况，静脉给药4～6周。此后如临床上仍有需要，可以改为口服的抗生素。对病情的预后发展必须提高警惕，因为即使感染被早期确认，也立即开始适当的治疗，致病菌对所选抗生素敏感，感染仍往往难以彻底的控制和清除。那时，关节进行引流、假体、骨水泥取出将在所难免。

髋关节它是一种杵臼关节，髋臼像个碗，股骨头像一个杵。它是全身活动范围最大的关节之一，当然最大的关节是肩关节，但是髋关节的活动范围也是很大的。那么髋关节的活动范围的总活动度可以达到240度到300度，他的屈伸度数大约有120度到140度，收展大约有60度到80度，那么内外旋有60度到90度，这个是他的正常的活动度。日常的活动所需的范围，比如平路行走，我们需要50度到60度就够了，那么穿鞋袜大约需要160度到180度的范围。髋关节的手术的应力到底是多大呢？正常行走是体重的2.7到4.3倍的应力，那么上台阶大约达到3.4到5.5倍，那么下台阶是3.9到5.1倍。髋关节最常见的疾病分类，其实可以分为三类。一个是股骨头缺血坏死，当然这是早期的，晚期他最后发展到髋关节的骨关节炎。另外在我们国家也比较常见的是髋关节炎性关节炎，包括类风湿性关节炎，包括强直性脊柱炎，尤其是强直性脊柱炎引起髋关节这个疾病非常常见的。最常见的当然是髋关节骨关节炎，因为所有的关节除了炎性关节炎造成关节强直以外，其他任何原因造成髋关节晚期的改变都可以归类为髋关节的骨关节炎。股骨头坏死最常见的当然是外伤性的，比如说股骨颈骨折，那么股骨颈骨折不管你怎么样的治疗，那么大约1/3的病人最终还是股骨头坏死。另外非外伤性的坏死在我们国家主要是酗酒，或者使用激素类的药物，大概占总非外伤性股骨头坏死的大约80%以上。剩下比较少见的病比如说高尿酸血症或者是糖尿病，肥胖都可以造成，甚至怀孕也可以造成。如果我们找出他的股骨头坏死原因我们称之为原发性坏死。那么股骨头缺血坏死的分期常用的有两个分期，一个是普通的比较粗的分期我们叫Ficat分期，他分为0期、1期、2期、3期、4期。0期就是有致病因素，比如说这个病人吃过激素或者长期酗酒，但是临床上没有症状，各种检查正常，有的人在这种情况下做了一些这个髓腔的减压和随心动减压，他发现有一些股骨头坏死征象，但是这个有点就是有点牵强，但是我们常见的是分了1、2、3、4期。那么1期呢病人有症状，但是X线片正常，核磁、同位素、CT检查可能出现异常。那么2期呢主要是X线片会出现骨小梁的变化，但是股骨头没有塌陷。那么3期会出现股骨头的塌陷，但是骨关节炎不太厉害，形态还基本正常。那么4期股骨头塌陷非常明显，那么骨关节炎明显。比较跟我们的科研有关或者更准确一些的分型我们用国际骨循环学会的分型，也叫ARCO分期。也分01234期，根据临床所见检查方法以及部位病变大小，更细致一些。他这个临床分期基本上跟Ficat分期相似。但是这个ARCO分期的亚型强调比较多。比如包括受累面积，他轻度分为小于15，中度15%到30%，重度大于30%。那么半月征的长度以及关节面塌陷的范围深度都可以，这是他分期的特点。大家要特别注意，这种分期是基于矢状位的分期，所以咱们如果你要做股骨头坏死的科研，要确定他术前，手术前坏死的严重程度，请大家做核磁的时候一定要做矢状面。那么坏死的诊断要特别注意，因为我们国家目前总是把股骨头诊断范化，就是说不是骨坏死也诊断为骨坏死。如果核磁表现是一个均匀性的骨髓信号的改变，而不是真正骨坏死那样区域性的、局灶性的改变，是髋关节水肿综合征，或者也叫髋关节一过性骨质疏松症。股骨头坏死的非手术治疗主要是病人的教育，其实他的预后主要是跟坏死面积有关，坏死面积很大你怎么治，有时候也难拿到这个最佳的达到最佳的效果。坏死范围小，你就不用治。因此，病人教育很重要。同时免负重，比如说骑自行车、游泳等等。药物主要是包括止痛药和中药，中药有一定的舒经活血作用，但是千万千万别指望中药能够治愈股骨头坏死，因为是不可能的，只能改善。那么也可以通过理疗来改善股骨头坏死症状。股骨头坏死我们目前的误区是什么呀？首先有人认为股骨头坏死随着病情进展而扩大面积，比如说我发现的时候面积是这样，可能是不是三个月以后面积会扩大三分之一或者是扩大一倍呢？其实实际上这个股骨头坏死的面积是不随病情发展而扩大，它主要是跟一开始坏死的面积多大，比如早期的，刚才我谈到早期坏死面积很大，他身体的持重作用，对这个体重的这个支持作用丧失了，那么他很快就坏掉了。但是如果坏死面积小，他不影响身体的持重，他就不会造成任何功能障碍，可能自己慢慢就愈合了。因此，他坏死面积是不随病情进展而扩大的。第二个股骨头囊性改变是股骨头坏死的标志是错误的，因为股骨头囊性改变是任何髋关节疾病都可以出现的，不是股骨头坏死的唯一的特征性改变。那么我们股骨头坏死因为这些病人大部分都是年轻的病人，因此我们还希望早期，尽早能够干预，那么达到一定的保髋治疗作用。然后尽量推迟股骨头塌陷和人工关节置换的时间。其实这种全世界加上我们国家很多医生都做了大量的努力，那么归结起来早期主要通过钻孔减压或者是钻孔减压加植骨手术或者是异体骨打压植骨手术等等，这些是很多都是相似的，或者是变异的方法是比较多的。那么中期有的考虑比如出现塌陷了，那么比如像日本人他做截骨术。晚期我们做人工关节置换术，包括极个别的病人我们可以考虑关节融合术和头颈切除术。股骨头坏死的钻孔减压术。其实钻孔减压术对髋关节股骨头里的骨内压的减低，缓解骨内压的增加会起到很好的作用。也就是说他止疼效果比较好，早期的止疼效果好。但是如果病人不是特别疼痛，那么一般他没有什么太多的效果，因为他没有支撑作用。我们有的医生尝试用异体或者是带血管的自体的腓骨移植，但是也确实是他这个股骨头这个支撑面积太小，有时候也达不到治疗的作用，也达不到阻止髋关节塌陷的作用。中期截骨术是日本人最早发明的，但是这种手术难度很大，而且其他人复制这种手术的效果也总达不到日本的效果，而且因为这个手术效果不确定性，因此在全世界并没有展开。还有一种方法是我们目前采用的方法，就是深低温冷冻异体骨打压植骨，他的手术步骤是先通过磨钻把坏死部位的骨头彻底清除，把正常骨床显露清楚以后，用异体骨打入这个股骨头内部，起到支撑的作用。

摘 要 目的:探讨自体髂骨混合同种异体骨打压植骨治疗股骨头坏死的短期临床疗效。方法:回顾性分析使用自体髂骨混合同种异体骨打压植骨治疗的股骨头坏死病例15例共24髋,其中,男9例16髋,女6例8髋,年龄(38.8±10.3)岁。根据Steinberg分期:Ⅰ期2髋(8.3%),Ⅱ期9髋(37.5%),Ⅲ期13髋(54.2%)。术中经外侧小切口行髓芯减压,死骨清除,自体髂骨混合同种异体骨打压植骨。术后定期随访X线及Harris评分,评估术后患髋功能的改善情况。结果:1例患髋于术后12个月股骨头坏死塌陷,未继续治疗。其余23髋术后3、6、12、18个月随访Harris评分分别为(78.17±7.80)分、(82.25±6.91)分、(84.08±7.14)分、(85.25±7.01)分,与术前(66.38±7.90)分对比差异均有统计学意义(P<0.01),< p="">术后18月评分较术前改善(18.88±6.89)分。术后髋关节功能优5髋(33.3%),良14髋(48.5%),可3髋(12.1%),差2髋(6.0%),与术前(优0,良1,可6,差17)比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论:自< p="">体髂骨混合同种异体骨打压植骨治疗股骨头坏死患者短期疗效好,可作为保髋治疗的选择。关键词 植骨;自体髂骨;股骨头坏死;疗效中图分类号 R687.3 文献标志码 A 文献编号1006-(2014)06--

摘 要：目的探讨PFNA在治疗股骨粗隆间骨折中的临床疗效。方法2010年2月至2012年5月对42例股骨粗隆间骨折采用闭合复位PFNA内固定治疗。按Evans分型：Ib型21例，Ic型8例，Id型7例，II型【文 摘】目的探讨PFNA在治疗股骨粗隆间骨折中的临床疗效。方法2010年2月至2012年5月对42例股骨粗隆间骨折采用闭合复位PFNA内固定治疗。按Evans分型：Ib型21例，Ic型8例，Id型7例，II型6例。术后无需外固定。结果所有患者均安全完成手术，随访5―24个月，平均18．5个月；骨折端均显现有明显骨痂形成，无内固定物失败。临床结果按Sanders评估标准，优34例，良6例，可1例，差1例，优良率95．2％。结论PFNA具有操作简便、符合生物学固定原则、固定可靠、创伤小、骨量丢失少、并发症少，尤其适合老年患者等优点，是治疗股骨粗隆间骨折的理想方法之一。

多数患者均为轻度骨性关节炎，随着疾病严重程度的增加，人数不断减少。而只有中度或重度的骨性关节炎，才需要在医生或相关专业人员的监督指导下进行治疗。轻度的骨性关节炎患者只需通过教育或减轻体重，做一些适当的功能锻炼，或改变自己的生活方式，以及使用一些自我辅助的物理治疗措施，或服用一些营养软骨的药物，即可获得有效的治疗。当然此类基础治疗不仅适用于轻度或中度的骨性关节炎，重度的骨性关节炎配合基础性治疗亦非常有益。患者患有中度骨性关节炎，可在医生的指导下，使用一些减轻疼痛的非甾体类药物，或其他的一些物理治疗，或辅助治疗，甚至有的患者需在关节腔内注射药物等。只有少数的患者患有较严重的骨性关节炎，刚才所说的治疗的方法可能对于他们而言都不能取得非常好的效果，因此需要进一步进行治疗。可能其中的部分患者需要接受手术治疗，包括截骨、关节镜下的手术，以及现在非常成功的人工关节置换。关于人工关节置换以及其他的一些手术治疗的方式，因此，保守治疗是骨性关节炎治疗的基础。保守治疗分为非药物治疗与药物治疗。非药物治疗包括患者的教育、物理治疗、行动支持以及改变力线。药物治疗包括局部使用药物、全身使用镇痛药物、关节腔内注射药物以及使用软骨保护剂